Raad voor de Scheepvaart

Uitspraak inzake ongeval op Nederlands vrachtschip "Almenum", kapitein dood aangetroffen in ruim op 29-10-2000

Op 29 oktober 2000 is de kapitein van het Nederlandse vrachtschip ’’Almenum’’, ten anker liggend in de territoriale wateren van Engeland, in de Torbay, dood aange-troffen in het ruim.
Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 12 december 2001 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

Uitspraken Raad voor de Scheepvaart 2002, nr. 13 (42 Kb in pdf)

Beschouwing

Het tragische ongeval aan boord van de ’’Almenum’’ komt volledig overeen met het noodlottige ongeval aan boord van het Nederlandse vrachtschip ’’Athos’’, op 18 november 1997 (uitspraak 19/2000), waarbij ook de kapitein in het ruim door verstikking om het leven is gekomen. Op beide schepen werd een bulklading vervoerd waarvoor de voorschriften niet specifiek geregeld waren middels de BC-Code (Code of safe practice for solid bulk cargoes).

Op beide schepen werd men slachtoffer van een tekort aan zuurstof in het ruim.

De lading
Aan boord van de ’’Athos’’ werd een lading loodkoperdross vervoerd waarvoor een schoon cognossement werd afgegeven. Loodkoperdross bestaat uit afvalproducten uit de industrie en wordt niet specifiek als gevaarlijke stof vermeld. Een groot aantal dross(schroot)-producten zijn echter wel in de BC-Code opgenomen, als zijnde gevaarlijke stoffen.

Men dient er dus in de praktijk altijd van uit te gaan dat alle schrootproducten gevaarlijk kunnen zijn en gevaar voor de gezondheid kunnen opleveren. Men dient de BC-Code na te slaan op de specifieke eigenschappen en gevaren van dit soort ladingen en de voorschriften strikt na te leven.

Aan boord van de ’’Almenum’’ werd een lading bruinkool vervoerd. De lading bestond uit 100 ton bruinkool briketten op pallets en 1150 ton bruinkool briketten in bulk.

Ten tijde van de ramp aan boord van de ’’Almenum’’ waren de voorschriften voor het vervoer van bruinkool briketten nog niet geregeld middels de IMDG-Code of BC-Code.

Tijdens de IMO vergadering DSC 4, gehouden in 1999, werd door Australië een voorstel ingediend om bruinkool briketten in de BC-Code, Appendix B op te nemen. Thans is dit gerealiseerd en zijn er specifieke voorschriften voor het vervoer van deze lading.

Dit wil echter niet zeggen dat in het verleden geen informatie en/of aanwijzingen verplicht gesteld waren bij het vervoer van deze en andere ’’niet gevaarlijke’’ stoffen. Op basis van SOLAS, hoofdstuk 6 (vervoer van lading), artikel 2, moet de afscheper de kapitein voorzien van relevante informatie, ook indien deze stof niet specifiek is geklasseerd als gevaarlijk, maar het materiaal wel chemisch, gevaarsaspecten heeft. Bij de Bill of Lading van de geladen partij bruinkool briketten zat een bijlage waarin bovengenoemde relevante informatie verwerkt was. De bijlage geeft aan hoe de bruinkool briketten, zowel op pallets als in bulk, gestuwd dienen te worden. Na het beladen dient men, volgens deze bijlage, de luiken en de luchtkokers hermetisch te sluiten om, door het creëren van een inert-gas situatie, zelfontbranding tegen te gaan. Dit houdt dus al in dat de lading een gasontwikkeling teweeg brengt. Als laatste informatie van de bijlage staat een waarschuwing dat men er op toe moet zien dat bij het betreden van het afgesloten ruim het zuurstofgehalte in die ruimte toereikend is in verband met verstikkingsgevaar.

Door het afgeven van deze bijlage heeft de afscheper van de bruinkool briketten zich, ten tijde van de ramp, gehouden aan de voorschriften die op dat moment van toepassing waren op het vervoer van deze stof.

De ramp
Zowel op de ’’Athos’’ als op de ’’Almenum’’ betrad de kapitein zonder begeleiding het ruim dat reeds enige dagen hermetisch gesloten was geweest. Op beide schepen liep dit fataal af.

Op de ’’Athos’’ heeft de kapitein verzuimd om door het bestuderen van de boekwerken, het Handboek Gestorte Ladingen en de BC-Code, zich de gevaars-aspecten eigen te maken van de betreffende lading. Ook het betreden van besloten ruimtes valt hieronder en in de BC-Code wordt hier uitvoerig aandacht aan besteed. Aan boord van de ’’Almenum’’ heeft de kapitein geen aandacht besteed aan de bijlage bij de Bill of Lading, waarin duidelijk werd weergegeven dat er een gasontwikkeling kon ontstaan en dat er op toegezien diende te worden dat bij het betreden van het ruim het zuurstofgehalte toereikend was.

Bij metingen op 1 november 2000 op de ankerplaats bij Brixham bleek dat in de ruimte waar de kapitein was aangetroffen het zuurstofgehalte gedaald was tot 3,4%. Tevens werden er verhoogde waarden van methaan en koolmonoxide gemeten.

Nadat het ruim weer een aantal dagen gesloten geweest was werden op 4 november 2000, te Foyness, wederom metingen verricht. Nu werd geconstateerd dat het zuurstofgehalte in het ruim 5% bedroeg en ook nu weer werd een verhoogde waarde van koolmonoxide gemeten.

Het normale zuurstofgehalte in de atmosfeer bedraagt 21%. Het minimaal toegestane zuurstofgehalte om goed te kunnen functioneren is 20%. Een zuurstofgehalte onder de 16% wordt als onveilig beschouwd. Het betreden van een ruimte met een zuurstofgehalte van 5% heeft onmiddellijk de dood tot gevolg.

Bij beide ongevallen werd de kapitein na een bepaalde periode, door de stuurman in het ruim ontdekt. In beide gevallen ging de stuurman zonder adembescherming ook het ruim in.

Doordat de ruimingang op de ’’Alemenum’’ geruime tijd, circa 7 uur, open gestaan had was de atmosfeer in het ruim waarschijnlijk sterk verbeterd en liep de stuurman geen letsel op.

Op de ’’Athos’’ was de ruimingang slechts een goed uur geopend geweest en was de atmosfeer nog zodanig slecht dat zowel de kok als de stuurman onwel werden. Zij konden echter ongedeerd uit het ruim komen omdat de stuurman bovenop de kok viel, die de stuurman weer tot zijn positieven bracht.

Aan boord van de ’’Huibertje Jacoba’’ liep het op 2 juni 1987 te Harlingen slechter af voor de bemanning. Toen de matroos, die de opdracht had gekregen om een monster van de lading te nemen, niet terug kwam is de rest van de bemanning, wellicht zonder zich het gevaar te realiseren en/of op begrijpelijke emotionele gronden, achter elkaar het ruim in gegaan om hulp te bieden. De gehele bemanning kwam hierbij om het leven.

Naar aanleiding van het ongeval aan boord van de ’’Athos’’ heeft de Raad de aanbeveling gedaan om op alle schepen een zuurstofmeter verplicht te stellen. Volgens artikel 54 van SOLAS is een zuurstofmeter alleen verplicht op schepen die gevaarlijke stoffen vervoeren of kunnen vervoeren. Volgens de BC-Code moet een zuurstofmeter geleverd worden indien een bulklading vervoerd wordt die verarming van het zuurstofgehalte van de heersende atmosfeer kan bewerkstelligen. Er staat echter niet vermeld wie dit bepaalt.

Door het verplicht stellen van meetapparatuur op alle schepen wordt deze onduidelijkheid weggenomen en de veiligheid van de opvarenden verbeterd. In de bijlage van de Bill of Lading van de bruinkool briketten stond als waarschuwing dat men er op moest toezien dat het zuurstofgehalte in het ruim toereikend was. Men dient dan ook hiervoor apparatuur aan boord te hebben. De Raad herhaalt hierbij zijn aanbeveling uit uitspraak 19/2000.

Tijdens de openbare zitting van de Raad verklaarde de stuurman, die nog steeds op de ’’Almenum’’ vaart, dat er heden ten dage nog geen zuurstofmeter aan boord is ondanks het feit dat de scheepsleiding hierop bij de reder had aangedrongen. De Raad is van oordeel dat ook de reder in deze materie zijn verantwoordelijkheid heeft. Het meten van de atmosfeer in ruimtes is niet alleen noodzakelijk bij bepaalde ladingen maar ook andere besloten ruimtes, zoals tanks en void-spaces dienen voor betreding bemeten te worden.

De Raad spreekt de hoop uit dat het zeevaartkundig onderwijs voldoende aandacht besteedt aan deze materie. Zeker aan boord van kleinere schepen, waarbij gedurende de zeereis alles aan dek hermetisch gesloten moet worden, dient men zich terdege bewust te zijn van deze gevaren.

De stuurman van de ’’Almenum’’ verklaart dat er afspraken waren tussen hem en de kapitein dat men nooit alleen het ruim in zou gaan. Deze afspraak stond echter nergens zwart op wit en de kapitein heeft zich hier ook niet aan gehouden. De Raad is van oordeel dat dergelijke afspraken duidelijk op een voor de gehele bemanning toegankelijke plaats moeten worden weergegeven.

Tevens strekt het tot aanbeveling om bij de ruimingangen aan dek duidelijk aan te geven dat het betreden gevaarlijk kan zijn en nimmer alleen dient te geschieden. In situaties als de onderhavige dient men alleen het ruim te betreden met behulp van adembescherming. Gedegen oefeningen met persluchtapparateur liggen hieraan ten grondslag.

Veelal en zeker op kleinere schepen wordt dit niet gedaan omdat men vaak maar beschikt over een beperkt aantal luchtflessen. De Raad is van oordeel dat de reder de verantwoordelijkheid heeft er zorg voor te dragen dat de bemanning naar behoren met deze apparatuur kan oefenen en niet afhankelijk is van alleen de voorgeschreven hoeveelheid luchtflessen.

Conclusies van de Raad

• Gezien de beide testrapporten die na het tragische ongeval zijn gemaakt, concludeert de Raad dat de kapitein van de ’’Almenum’’ door verstikking omgekomen is.
• De kapitein had het ruim, dat dagenlang gesloten was geweest, nooit mogen betreden zonder er zeker van te zijn dat de atmosfeer voldeed aan de daarvoor gestelde normen. Hij had dit ook nooit zonder medeweten van anderen mogen doen.
• De kapitein had de bijlage, behorende bij de Bill Of Lading, zorgvuldig moeten bestuderen.
• De situatie waarin de stuurman de kapitein in het ruim aantrof, had voor de stuurman duidelijk genoeg moeten zijn om het ruim niet onbeschermd te betreden.
• Veelvuldig oefenen met perslucht is hierbij een noodzaak. Hiervoor dienen voldoende luchtflessen en/of een compressor voorhanden te zijn.

Aanbevelingen

1. De Raad herhaalt zijn aanbeveling van uitspraak 19/2000 en beveelt de Bevoegde Autoriteit wederom aan, om voormelde redenen, een zuurstofmeter op alle schepen verplicht te stellen.
2. De scheepsleiding dient bij ruimingangen duidelijk aan te geven dat het betreden gevaar met zich mee kan brengen en nimmer alleen dient te geschieden.
3. Zeevaartkundige opleidingen dienen aan dit onderwerp uitvoerig aandacht te besteden.