Raad voor de Scheepvaart

Uitspraak inzake ongeval op Ned. vrachtship Athos waarbij kapitein door verstikking om het leven kwam

Op 18 november 1997 is aan boord van het Nederlandse vrachtschip ’’Athos’’, varende ter hoogte van Sicilië, Italië, de kapitein in het ruim door verstikking om het leven gekomen.
Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 10 december 1999 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

Uitspraken Raad voor de Scheepvaart 2000, nr. 19 (40 Kb in pdf)

Beschouwing

De lading
De ’’Athos’’ laadde op 13 november 1997, te Thessaloniki, een lading ’’lood-koper-slakken’’ (Lead Copper Dross) in bulk met een gewicht van 1450 Mt.

Deze lading kwam oorspronkelijk uit Macedonië en werd met vrachtwagens naar Thessaloniki vervoerd, waar het op de kade gestort werd. De lading was sterk vervuild en bevatte papier en steen. De ontvanger van de lading was de firma Union Minière in België.

Door middel van een speciale behandeling haalt men bij deze firma het restant aan metalen uit de slakken.

Na belading te Thessaloniki werd een schoon cognossement afgegeven met als opmerking dat de lading alleen te Antwerpen gelost mocht worden en lossing te Rotterdam strikt verboden was. Tijdens de openbare zitting van de Raad verklaarde hoofdagent Y. de Boer van het KLPD dat de reden hiervoor naar alle waarschijn-lijkheid de volgende is geweest. ’’Lead Copper Dross’’ valt volgens de Europese Verordening Overbrenging Afvalstoffen onder de ’’oranje lijst afvalstoffen’’. Om deze stof over te brengen naar een ander land zijn langdurige procedures nodig, die kosten met zich meebrengen. Door een schoon cognossement af te geven suggereert men dat de betreffende lading geen afvalstof is.

In het verleden zijn in Rotterdam dit soort ladingen stilgelegd met alle gevolgen en kosten van dien. Door specifiek op de Bill of Lading aan te merken dat de lading niet in Rotterdam gelost mag worden, vermijdt men als ontvanger het risico dat men aansprakelijk wordt gesteld voor de, uit de eventuele lossing te Rotterdam, voortvloeiende claims.

Relevant voor de oorzaak van het ongeval aan boord van de ’’Athos’’ is het bovenstaande echter niet.

Loodkoperdross bestaat uit afvalprodructen uit de industrie en wordt niet specifiek als gevaarlijke stof vermeld. Een aantal dross-producten is echter wel opgenomen als gevaarlijke stof. Men moet er echter altijd vanuit gaan dat alle dross(schroot)-producten gevaarlijk kunnen zijn en gevaar voor de gezondheid kunnen opleveren.

De BC-Code (Code of safe practice for solid bulk cagoes) geeft zowel in Section 3, onder 3.2 als in Appendix F, onder 9.4 aan, dat ladingen van metaal in bulk, door oxidatie, zuurstof aan de omgeving kunnen onttrekken en of giftige gassen kunnen afgeven.

In hetzelfde hoofdstuk worden kapiteins gewaarschuwd dat, bij het vervoeren van zo’n lading, het betreden van de gesloten ruimtes alleen toegestaan mag worden indien uit een test blijkt dat voldoende zuurstof in die ruimte aanwezig is en geen giftige gassen worden geconstateerd. Dit kan gerealiseerd worden door adequate ventilatie. Ondanks deze ventilatie moet men er nog immer op bedacht zijn dat in bepaalde dooie hoeken de verarming van de zuurstof en de aanwezigheid van giftige gassen nog kan voorkomen.

Volgens artikel 3.2.6 moet een schip, dat een lading vervoert waarbij de mogelijkheid bestaat dat er een verarming van het zuurstofpercentage kan optreden, voorzien worden van een zuurstofmeter.

Volgens artikel 54 van SOLAS is een zuurstofmeter alleen verplicht op schepen die een gevaarlijke lading vervoeren of kunnen vervoeren.

De ’’Athos’’ was niet geschikt voor het vervoer van gevaarlijke stoffen en had dientengevolge geen zuurstofmeter aan boord.

De verplichte boekwerken, het Handboek Gestorte Ladingen en de BC-Code, waren wel aan boord. De stuurman heeft echter deze boekwerken niet nageslagen op de eventuele gevaarsaspecten van deze lading. Hij heeft zelfs de ladingpapieren niet gezien omdat de kapitein de behandeling van de ladingpapieren altijd onder eigen beheer hield.

De Raad moet concluderen dat de scheepsleiding van de ’’Athos’’ een lading aanvaard heeft waarvan men niet op de hoogte was van de gevaarsaspecten. De stuurman gaf dit ruiterlijk toe tijdens de zitting. Indien de kapitein wel volledig op de hoogte was geweest van deze gevaarsaspecten, had hij de besloten ruimte (het ruim in dit geval) niet betreden.

De ramp
Op 13 november 1997 werd de lading aan boord van de ’’Athos’’ geladen. De ramp vond plaats op 18 november 1997. Bij vertrek Thessaloniki heeft men aan boord van de ’’Athos’’ de ruimen gesloten. Geventileerd, mechanisch of natuurlijk, werd er niet. Op 18 november 1997 liep de kapitein ’s morgens de wacht op de brug. Om circa 10.00 uur komt de kok naar de brug om de kapitein zijn koffie en cake te brengen. De kapitein eet zijn cake op en drinkt zijn kopje gedeeltelijk leeg. Vervolgens verlaat hij tussen 10.00 uur en 10.25 uur de brug. Het schip stuurt op de automaat en het wachtalarm staat af.

Vijf dagen na het sluiten van het ruim gaat de kapitein, de reden hiervoor is niet duidelijk geworden, het ruim in. Hij opent de achterste deur die toegang tot het ruim geeft en daalt de ruimladder af. Gezien de houding waarin de kapitein gevonden is, de schaafwonden en het feit dat zijn klompschoenen niet meer aan zijn voeten zaten, concludeert de Raad dat de kapitein, nog op de trap staande, in het ruim is gevallen.

Hetzelfde overkwam de kok en de stuurman toen zij in het ruim afdaalden. Toen de stuurman de kapitein ging zoeken, zag hij de deur van het ruim openstaan. De ruimverlichting brandde en de stuurman zag de kapitein onderaan de trap liggen. De kok die zich bij de stuurman gevoegd had, daalde als eerste in het ruim af gevolgd door de stuurman. De kok zakte, toen hij bijna beneden was, in elkaar en viel op de buikdenning. De stuurman, die achter de kok de ruimladder afdaalde, onderging het zelfde lot. Omdat de stuurman bovenop de kok viel kwam deze weer bij zijn positieven en bracht de kok op zijn beurt de stuurman weer bij kennis. Door deze samenloop van omstandigheden konden beide personen het ruim weer uit komen. Had dit anders uitgepakt dan waren er wellicht drie slachtoffers te betreuren geweest.

Zo zijn op 2 juni 1987 aan boord van de ’’Huibertje Jacoba’’, liggend te Harlingen, vier personen omgekomen, nadat zij het ruim waren binnengegaan. Toen de matroos, die de opdracht had gekregen een monster van de lading te nemen, niet terug kwam is de rest van de bemanning, wellicht zonder zich het gevaar te realiseren en/of op begrijpelijke emotionele gronden, achter elkaar het ruim ingegaan om hulp te bieden.

In dit geval had het schip een bulklading aan boord waarbij door broei de zuurstof omgezet was in giftig koolmonoxyde en verstikkende kooldioxyde, beiden kleurloos. Ook in dit geval had de bemanning de gevaarsaspecten van de lading en het gevaar van het betreden van een besloten ruimte niet onderkend.

Nadat de stuurman weer aan dek was gekomen, werd hij wederom onwel. Door mond-op-mondbeademing werd hij weer bij kennis gebracht. Intussen was een matroos in het ruim afgedaald om de toestand waarin de kapitein zich bevond te bekijken. Omdat de matroos maar weinig lucht had was het enige wat hij constateerde, dat de kapitein koud aanvoelde.

Nu pas verbood de stuurman iedere toegang tot het ruim. Een tweede ruimdeur werd geopend om te ventileren.

De stuurman begaf zich vervolgens naar de brug en zond een may-day bericht uit. De Raad is van oordeel dat de stuurman tevens Radio Medisch Advies had moeten inwinnen.

De ’’Athos’’ had twee persluchtapparaten aan boord. Toch heeft de stuurman niet overwogen om deze apparaten in te zetten om de kapitein uit het ruim te halen. Reden hiervoor kan zijn dat er nooit mee geoefend werd.

Om 16.05 uur arriveerde de helikopter met aan boord een dokter en enkele hulpverleners. Beveiligd door persluchtapparatuur heeft men de kapitein uit het ruim gehaald. Men heeft tevens het zuurstofgehalte in het ruim gemeten en na vier uur ventileren was dit gehalte voldoende geworden.

Het stoffelijk overschot van de kapitein werd naar Trapani getransporteerd waar het aan een onderzoek werd onderworpen.

Het rapport van het gerechtelijk medisch onderzoek dat in Trapani werd uitgevoerd is zeer uitgebreid.

De gerechtelijke arts concludeert dat de dood van kapitein Maurer moet worden toegeschreven aan verstikking als gevolg van acute koolmonoxidevergiftiging in combinatie met een bijzondere slechte conditie van het cardiovasculair apparaat. De chemisch-toxicologische onderzoeken van het bloed hebben uitgewezen dat er 32,40% carboxyhemoglobine in aanwezig was, een hoog percentage, dat echter niet noodzakelijkerwijs dodelijk behoeft te zijn. Bij CO-concentraties van 70% treedt de dood snel in. Daar het in dit geval, volgens de arts, een persoon betreft die leed aan een diffuse vernauwing van de drie coronaire vaten, is het waarschijnlijk dat de hoge concentratie koolmonoxyde in het bloed en als gevolg daarvan het zuurstoftekort in het myocard bepalend is geweest voor de stilstand van de hartpomp, die al in een slechte conditie verkeerde.

Deskundige M.H. de Heer van B.V. Handelslaboratorium v/h Dr. A. Verwey geeft in zijn onderzoeksrapport aan dat de lading zelf geen koolmonoxyde kan hebben afgegeven en indien er geen andere bron van koolmonoxyde aan te wijzen is, de uitslag van de bloedanalyse niet juist kan zijn. Noch de Raad, noch de deskundigen kunnen een andere bron aanwijzen.

In dit kader geeft de Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie, mevrouw M. Biekart, te kennen dat indien de kok en de stuurman blootgesteld waren geweest aan een zware vergiftiging door koolmonoxyde, zij hier veel langer last van zouden hebben ondervonden en dit tevens in combinatie met hoofdpijn. Zowel de stuurman als de kok verklaren dat dit niet het geval geweest is.

Volgens deskundige De Heer is, indien men de analyses van de lading als uitgangspunt neemt, de meest aannemelijke oorzaak van het ongeval een zuurstof-tekort in het ruim.

Dit zuurstoftekort kan ontstaan zijn als gevolg van oxidatie van de lading. Ook volgens mevrouw Biekhart past de wijze van het onwel worden van de stuurman en de kok beter bij het patroon van een acuut zuurstofgebrek dan bij een vergiftiging door koolmonoxide.

Conclusies van de Raad

• Gezien het feit dat er geen bron is aan te wijzen waardoor koolmonoxide in het ruim terecht is gekomen, deelt de Raad de opinie van de deskundigen en gaat de Raad er vanuit dat kapitein Maurer omgekomen is door een acuut tekort aan zuurstof.
• De kapitein had het ruim, dat dagenlang gesloten was geweest, nooit mogen betreden zonder er zeker van te zijn dat de ruimte goed geventileerd was en de atmosfeer in dat ruim voldeed aan de daarvoor gestelde normen.
• Door het bestuderen van de boekwerken, het Handboek Gestorte Ladingen en de BC-Code, had de scheepsleiding zich de gevaarsaspecten van de betreffende lading eigen moeten maken. Ook het betreden van besloten ruimtes valt hieronder en in de BC-Code wordt hier uitvoerig aandacht aan besteed.
• Indien de wacht op de brug door één persoon gelopen wordt, dient het wachtalarm aan te staan. De ’’afwezigheid’’ van die persoon wordt dan tijdig kenbaar gemaakt. In het onderhavige geval is matroos Evero gedurende een uur alleen op de brug geweest voordat de stuurman op de brug kwam. De ’’Athos’’ had gedurende die tijd ook met een volledig onbemande brug gevaren kunnen hebben, met nog grotere risico’s.
• De situatie waarin de stuurman de kapitein in het ruim aantrof, had voor de stuurman duidelijk genoeg moeten zijn om het ruim niet onbeschermd te betreden. Zijn ervaring van de voorgaande reis, waarbij ook een bemanningslid onwel werd na het betreden van het ruim had hem hierin moeten sterken. Destijds bestond een gedeelte van de lading ook uit ’’loodkoperdross’’.
• De stuurman had met behulp van perslucht de kapitein alsnog uit het ruim moeten halen en Radio Medisch Advies aan moeten vragen. Men had dan in ieder geval alles gedaan wat mogelijk was.
• Het vooronderzoek bij scheepsrampen door de Scheepvaartinspectie dient zo snel mogelijk op gang gebracht te worden. Op 19 november 1997 werd de Scheepvaart-inspectie door de Kustwacht te IJmuiden omtrent de onderhavige scheepsramp ingelicht.

Aanbeveling

Volgens de BC-Code moet een zuurstofmeter geleverd worden indien een bulklading vervoerd wordt die verarming van het zuurstofgehalte van de heersende atmosfeer kan bewerkstelligen. Er staat niet vermeld wie dit bepaalt.

Door het verplicht stellen van een zuurstofmeter op alle schepen wordt deze onduidelijkheid weggenomen en de veiligheid van de opvarenden verbeterd.

In circulaire nr. 724, van 14 juni 1996, van de IMO worden door deze organisatie aanbevelingen gedaan voor het betreden van besloten ruimtes aan boord van schepen. Hierin wordt, onder lid 9.4, aandacht besteed aan ladingen die een verarming van de zuurstof teweeg kunnen brengen. Lid 6 handelt over het testen van de atmosfeer in de te betreden ruimtes. Voor dit testen dient men ten minste een zuurstofmeter ter beschikking te hebben.