Raad voor de Scheepvaart

Uitspraak inzake ongeval op vissersvaartuig 'Frank Bonefaas', waarbij opvarende onwel werd, viel en gewond raakte

Op 18 augustus 2001 is op het Nederlandse vissersvaartuig ’’Frank Bonefaas’’ SCH 72 een opvarende onwel geworden, gevallen en gewond geraakt na het werken in de vistank.
Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 7 maart 2002 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

Uitspraken Raad voor de Scheepvaart 2002, nr. 15 (40 Kb in pdf)

Beschouwing

Het ongeval aan boord van de ’’Frank Bonefaas’’ had gelukkig geen dodelijke afloop, maar zou mogelijk ook het gevolg kunnen zijn geweest van het inademen van deze giftige gassen dan wel dampen.

Het ongeval
De bootsman is van de trap gevallen, maar kon zich dat niet meer herinneren. Het is aannemelijk dat hij is gevallen omdat hij onwel was geworden. Na de val had hij pijn in de borst en bleek later drie en uiteindelijk vier gebroken ribben te hebben en vocht tussen zijn longen.

De bootsman had ’s ochtends in de RSW-tank gewerkt bij hoge temperatuur, had erg gezweet en had ’s middags op bed gelegen, had daarbij niet geslapen maar wel weer erg gezweet, waarna hij van 16.30 uur tot 19.30 uur wederom bij hoge temperatuur in de tanks had gewerkt. Hij voelde zich reeds tijdens het werken beroerd, was misselijk, kreeg later hoofdpijn en was afwezig. Enkele uren, volgens de schipper circa 3 uur, nadat hij uit de tank was, werd hij onwel toen hij de trap opging op weg naar zijn hut.

Het lijkt aannemelijk dat hij onwel is geworden ten gevolge van het inademen in de tank van giftige gassen dan wel van een wateraërosol met giftig materiaal van de drab op de wanden. De tanks hadden in Las Palmas zes dagen leeggestaan bij hoge buitentemperaturen en een zeer beperkte ventilatie door middel van het openstaande onderluik en de ontluchtingspijp bovenin met een diameter van ongeveer 15 cm. Op de zijwanden en tegen de bovenwand van de tanks zat een zwarte drab van vuil en visresten gekleefd die bovenop het water had gedreven. Deze drab zal in de warmte vrijwel zeker giftige gassen hebben geproduceerd. Gelukkig waren de concentraties klaarblijkelijk niet zodanig dat ze bij inademen vrijwel direct dodelijk waren, zoals aan boord van de ’’Atlantic Princess’’ het geval was. Bij het schoon-spuiten met de hogedrukspuit vormt zich onvermijdelijk een aërosol van water met losgespoten deeltjes van de zwarte drab van de wanden welke door de mensen in de tank, indien onbeschermd, wordt ingeademd. Het dragen van adembeschermkapjes, zoals bij spuiten met verf verplicht is, voorkomt dit.

Bij het werken in de tank is een voldoende ventilatie voor men in de ruimte begint en tijdens het werk van groot belang. Alle deksels/luiken dienen dan ook ruim van tevoren helemaal te zijn geopend.

Niet uit te sluiten is echter dat de bootsman om andere reden onwel is geworden. Mogelijk was hij door de warmte bevangen dan wel heeft de combinatie van vermoeidheid, overbelasting en het inademen van lichte concentraties van giftige gassen ertoe geleid. Hij had een lichte vorm van suikerziekte en had meerdere uren gewerkt onder extreem warme en vochtige omstandigheden in een slecht geventileerde, benauwde ruimte met een mogelijk te laag zuurstofgehalte. De bootsman was ten tijde van het ongeval zo’n 36 uur meer of minder in touw, waardoor hij toch enigszins vermoeid moet zijn geweest. Hij was de dag ervoor, 17 augustus, thuis vroeg opgestaan, omstreeks 05.30 uur, daarna de vliegreis naar Las Palmas en laat in de avond het vertrek van het schip, waarna hij ’s nachts, op 18 augustus, de wacht had gelopen, op de voormiddag had gewerkt in de tank, op de achtermiddag van 12.00 16.00 uur had gerust, een borrel had gedronken, niet echt had geslapen doch wel erg had gezweet. Vervolgens had hij weer vanaf 16.30 uur gewerkt in de tank tot 19.30 uur. Gelet op bovenstaande, alsook zijn leeftijd van 57 jaar, is het niet verbazingwekkend dat hij onwel werd.

De Raad heeft er begrip voor dat op de uit- en thuisreis het schip gereed gemaakt moet worden om te vissen respectievelijk om binnen te lopen en te lossen, en dat dit extra inspanning vergt. Hij beveelt schippers en bemanningen echter aan om de problemen met betrekking tot fysieke inspanning in de tropen goed onder ogen te zien en zo mogelijk de onder extreme omstandigheden te verrichten zware werkzaamheden te verlichten, door deze bijvoorbeeld over meerderen te verdelen. Het werken in een extreem warme omgeving met een hoge vochtigheidsgraad, zoals in de RSW-tanks heerste, mag niet te lang achtereen duren om soms levens-bedreigende hittereacties te voorkomen (zie het Geneeskundig Handboek voor de Scheepvaart blz. 104: ’’Het voorkomen van ziekte veroorzaakt door hoge omgevings-temperatuur’’). De reder zou in dit verband kunnen doen bezien of het mogelijk is om door een materiële voorziening voor het schoonmaken en -houden van de RSW-tanks het werk voor mensen in de tank te beperken of te verlichten. Gedacht zou hierbij kunnen worden aan roterende straalkoppen, een soort ’’Butterworth’’ systeem.

De Raad heeft het verdere onderzoek gericht op het mogelijke onwel worden als gevolg van het inademen van giftige gassen.

Het ongeval aan boord van de ’’Atlantic Princess’’
Het ongeval aan boord van de ’’Atlantic Princess’’ werd onderzocht door de Britse MAIB (Marine Accident Investigation Branch). Omdat er niet zoveel bekend was over welke bacteriën er ontstaan bij het niet gekoeld opslaan van visresten vermengd met water, werd er door de Universiteit van Bristol een onderzoek gedaan hiernaar. Uit de gedane tests kwam naar voren dat met name bij hogere temperaturen al vrij snel zodanige concentraties van kooldioxyde, waterstofsulfide en waterstofcyanide worden gevormd, dat deze ernstig gevaar voor de gezondheid opleveren dan wel binnen enkele minuten dodelijk zijn, hetgeen aan boord van de ’’Atlantic Princess’’ dan ook het geval moet zijn geweest.

Een tabel met de resultaten van de tests is onderstaand weergegeven. Uit de tabel blijkt duidelijk dat temperatuur en tijd een belangrijke rol spelen bij de productie van deze gevaarlijke gassen. Hoe hoger de temperatuur des te sneller wordt er een gevaarlijke, uiteindelijk binnen enkele minuten dodelijke concentratie van de gassen bereikt. Het is dus vooral de visserij in warmere streken die hiermee te maken heeft en er passende maatregelen tegen moet nemen. De belangrijkste maatregel is dat de RSW-tanks na gebruik zo spoedig mogelijk grondig schoongemaakt dienen te worden, opdat er geen visresten of drab en vuil kan gaan rotten.

De uitkomsten waren voor de MAIB aanleiding om in het in 1997 uitgekomen rapport de Britse Scheepvaartautoriteit aan te bevelen een risico-evaluatie uit te voeren, de voorgeschreven maatregelen voor het betreden van besloten ruimtes te herzien en tevens te overwegen om meer gerichte maatregelen op te stellen betreffende het werken met RSW-tanks en -installaties. Door de Redersvereniging voor de Zeevisserij werd naar aanleiding van de resultaten van het MAIB onderzoek op 28 april 1997 een Circulaire uitgegeven over ’’De gevaren van rottende vis’’, alsmede op 16 juli 1997 een Circulaire over het ’’Werken in ruimtes met een gevaarlijke atmosfeer’’. Deze laatste Circulaire is gebaseerd op de bestaande Bekendmaking aan de Zeevisvaart nr. 3/1989 van de Scheepvaartinspectie over hetzelfde onderwerp.

De Raad beveelt de Nederlandse Scheepvaartautoriteit aan om de Nederlandse bekendmakingen/richtlijnen dienaangaand ook aan te passen en aan te vullen. De Bekendmaking aan de Zeevisvaart nr. 3/1989 dient naar het oordeel van de Raad in ieder geval te worden verduidelijkt, omdat de artikelen 1 en 2 suggereren dat de ruimte betreden zou mogen worden indien de metingen bedoeld in artikel 1, onder 2 (meting zuurstofgehalte) en 3 (meting aanwezigheid explosieve mengsels) bij voortduring een veilige atmosfeer aangeven. Hierbij wordt voorbij gegaan aan de mogelijke aanwezigheid van giftige gassen, waar in de toelichting bij de bekend-making wel op wordt gewezen. Aangezien niet is aangetoond dat de ontwikkeling van de giftige gassen waterstofsulfide en waterstofcyanide evenredig plaatsvindt met de ontwikkeling van het zuurstofonttrekkende kooldioxyde, dient ook op die gassen gemeten te worden. Het zijn immers deze gassen die binnen enkele minuten dodelijk kunnen zijn.

Vooralsnog beveelt de Raad de visserij aan om met betrekking tot de RSW-tanks nauwgezet de instructies te volgen als gegeven in de Circulaire d.d. 16 juli 1997, uitgegeven door de Redersvereniging voor de Zeevisserij.

Om de aanwezigheid van de giftige gassen waterstofcyanide, waterstofsulfide en kooldioxyde te meten, zou mogelijk gebruik gemaakt kunnen worden van zogenaamde ’’Dräger-tubes’’, zoals de expert van de Scheepvaartinspectie suggereerde, dan wel andere geschikte apparatuur. Deze meetapparatuur moet makkelijk hanteerbaar en draagbaar zijn.

Radio Medisch Advies
De schipper gaf aan dat er door hem regelmatig contact werd gezocht met de Radio Medische Dienst. Omdat zijn metingen van bloeddruk en hartslag geen reden tot bezorgdheid gaven en ook de gewonde bootsman zelf het eerst nog even wilde aanzien, had hij nu geen radio medisch advies gevraagd. Op zich was dit wel begrijpelijk, doch waar men zelf al dacht aan gebroken ribben en de pijn die de bootsman had, zou het, vooral ook gelet op het vermoedelijke bewustzijnsverlies van de bootsman, verstandig zijn geweest van de schipper om toch medisch advies via de Radio Medische Dienst te hebben gevraagd. Het Geneeskundig Handboek voor de Scheepvaart geeft dat ook aan (zie blz. 47 onder: ’’Eerste-hulpmaatregelen bij een ongecompliceerde ribbreuk’’). De betrokken arts zou hem dan nadere aanwijzingen hebben kunnen geven hoe hij de pijn van de bootsman had kunnen verzachten en welke maatregelen hij voorzorgshalve had kunnen nemen.

Uiteindelijk werd er nu pas ruim 2 1 /2 dag na het ongeval contact opgenomen met een arts.

Veiligheidscommissie aan boord van vissersvaartuigen
Vissersvaartuigen zijn bij ministeriële regeling van 6 november 1981 uitgezonderd van de verplichting om een Veiligheidscommissie aan boord te hebben.

De schipper had er ook geen behoefte aan. De werkwijze met de ’’fishmaster’’ als veiligheidsofficier beviel goed.

Conclusies van de Raad

Afhankelijk van de hoeveelheid visresten in de RSW-tanks kunnen de geproduceerde giftige gassen bij hogere temperaturen al na verloop een tot twee dagen concentraties bereiken die binnen enkele minuten dodelijk zijn. Vijf jaar geleden leidde dit aan boord van een Brits vissersvaartuig tot drie doden. Aan boord van de ’’Frank Bonefaas’’ was de afloop gelukkig minder fataal en heeft de bootsman het overleefd. Het grondig schoonmaken van de RSW-tanks onmiddellijk na gebruik is onder warme omstandigheden dan ook van groot belang om de vorming van gevaarlijke gassen te voorkomen. Uitstel ervan, zoals nu is gebeurd, kan tot een gevaarlijke atmosfeer in de tanks leiden.

Ondanks dat men aan boord van de ’’Frank Bonefaas’’ op de hoogte was van het ongeval aan boord van het Britse vissersvaartuig ’’Atlantic Princess’’ en de daarna door de Redersvereniging voor de Zeevisserij uitgegeven Circulaire, werd niet de hand gehouden aan de hierin aangegeven voorzorgsmaatregelen.

Leringen

1. Vooral in warmere streken dienen RSW-tanks zo spoedig mogelijk na gebruik grondig te worden schoongemaakt.
2. Indien een RSW-tank, vol of leeg, enige tijd niet is gebruikt, dient ervan te worden uitgegaan dat de inhoud giftige gassen kan afgeven of bevatten. Hoe hoger de temperatuur des te sneller kunnen er dodelijke concentraties worden bereikt.
3. Het niet opvolgen van voorzorgsmaatregelen leidt tot ongelukken.
4. Het werken bij hoge temperaturen in de tropen vormt een zware belasting en vraagt de nodige voorzorgen als voldoende rust, drinken, zoutpillen slikken e.d. om overbelasting en hittereacties te voorkomen.
5. Indien men zich niet goed begint te voelen bij het werken in de tanks dient men onmiddellijk te stoppen.
6. Niet schromen om Radio Medisch Advies te vragen; het Geneeskundig Handboek voor de Scheepvaart geeft daartoe aanwijzingen.

Aanbevelingen

1. Het waar nodig aanpassen en aanvullen door de Scheepvaartautoriteit van de Bekendmaking aan de Zeevisvaart nr. 3/1989, naar aanleiding van de uit het door de Britse MAIB uitgevoerde onderzoek van het ongeval in 1996 aan boord van het ‘Britse vissersvaartuig ’’Atlantic Princess’’ naar voren gekomen leringen, aanbeve-lingen en nieuwe gegevens.
2. Zolang desbetreffende aangepaste Bekendmaking aan de Zeevisvaart of andere daarmee overeenkomende Nederlandse regelgeving ontbreekt, bij het werken met en in de RSW-tanks aan boord van vissersvaartuigen strikt handelen volgens de instructies gegeven in de Circulaire ’’Werken in ruimtes met een gevaarlijke atmosfeer’’ d.d. 16 juli 1997, uitgegeven door de Redersvereniging voor de Zeevisserij.
3. Het uitrusten van schepen voorzien van RSW-vistanks met goed werkende, draagbare en hanteerbare gasdetectieapparatuur voor het meten van bij rottende vis vrijkomende gevaarlijke giftige gassen. Voorzover thans bekend zijn dit kooldioxyde, waterstofsulfide en waterstofcyanide.
4. De mogelijkheden van het toepassen van automatische schoonmaakapparatuur in de RSW-vistanks bezien, opdat er geen personeel meer in de tanks hoeft te gaan om deze schoon te maken.